Webformulier Partner

Dit formulier dient ingevuld te worden door de partner van degene die schuldbemiddeling aanvraagt.

Vul uitsluitend de gegevens in die nog niet door de aanvrager zijn opgegeven! Overige vragen kunt u '0' (nul) invullen.

Voor vragen over budgetbeheer of budgetadvies kunt u bij ons terecht via ons contactformulier.

Webformulier aanvraag partner

Persoonsgegevens Partner
Naam(*)

Ongeldige invoer
Leeftijd(*)

Ongeldige invoer
Emailadres(*)

Ongeldige invoer
Burgerlijke staat(*)

Ongeldige invoer
Kinderen (aantal, bij geen = 0)(*)

Ongeldige invoer
Inkomsten partner (per maand)
Uit werk of uitkering(*)

Ongeldige invoer
Voorlopige teruggave(*)

Ongeldige invoer
Zorg-, huur- en kindertoeslagen e.d.(*)

Ongeldige invoer
Alimentatie(*)

Ongeldige invoer

Huisvesting (pagina 1 van de Uitgaven)
Huur / Hypotheek / Maatschapp. Opvang(*)

Ongeldige invoer
Kosten Mobieletelefoon(*)

Ongeldige invoer
Kabel (televisie / internet / telefoon)(*)

Ongeldige invoer
Water(*)

Ongeldige invoer
Gas / Licht(*)

Ongeldige invoer

Verzekeringen (pagina 2 van de Uitgaven)
Inboedelverzekering(*)

Ongeldige invoer
Basisverzekering ziektekosten(*)

Ongeldige invoer
Aanvullende ziektekosten(*)

Ongeldige invoer
Aansprakelijkheidsverzekering(*)

Ongeldige invoer
Overige verzekeringen(*)

Ongeldige invoer
Contributies
Kinderopvang(*)

Ongeldige invoer
lidmaatschap vakbond / verenigingen e.d.(*)

Ongeldige invoer
Abonnementen(*)

Ongeldige invoer

Vervoer
Wegenbelasting(*)

Ongeldige invoer
Autoverzekering(*)

Ongeldige invoer
Bromfietsverzekering(*)

Ongeldige invoer
Kosten openbaarvervoer(*)

Ongeldige invoer
Huishoudgeld
Voeding(*)

Ongeldige invoer
Persoonlijkverzorging(*)

Ongeldige invoer
Medicijnen

Ongeldige invoer

De laatste vraag
Aantal deurwaarders(*)

Ongeldige invoer
Totaalbedrag deurwaarders(*)

Ongeldige invoer
Opmerkingen / Aanvullingen(*)

Ongeldige invoer
Beveiligingscode

VernieuwOngeldige invoer